English
Σχεδόν κάθε ασθενής που δεν χρειάζεται χειρουργείο ή εντατική, μπορεί με ασφάλεια να νοσηλεύεται στο σπίτι του. Όλο το 24 γιατροί και νοσηλευτές βρίσκονται σε ετοιμότητα για να αντιμετωπίσουν κάθε επείγον περιστατικό σε όλη την Αττική.
Γιατροί επισκέπτονται τους ασθενείς όλες τις ώρες του 24ώρου
Κατ' Οίκον Νοσηλεία - Γιατροί στο σπίτι όλο το 24ωρο
Αμέσως γιατρός στο σπίτι Ιατροί Κατ' Οίκον

Ιατρικές Επισκέψεις

Ιατρικές επισκέψεις όλο το 24ωρο και όλο το χρόνο με σύγχρονα εξοπλισμένες κινητές μονάδες για αντιμετώπιση κάθε επείγοντος ή χρόνιου περιστατικού.


Νοσηλευτικές επισκέψεις

Νοσηλευτές με άρτια κατάρτιση πραγματοποιούν επισκέψεις για εκτέλεση νοσηλευτικών πράξεων (περιποίηση κατακλίσεων, φροντίδα στομιών, αλλαγές τραυμάτων, αντικαταστάσεις καθετήρων κλπ).


Νοσηλεία στο σπίτι

Ο ασθενής νοσηλεύεται στο σπίτι σαν να ήταν στο νοσοκομείο...

Αρχές Μετακίνησης των Υγρών
Υπερνατριαιμικός Ασθενής

    <<Προηγούμενο      Επόμενο>>

    Κώστας Μαυροματίδης
    Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτινής

    1. Υπερωσμωτικές καταστάσεις-υπερνατριαιμία

    Η υπερνατριαιμία εκτός από τις σπάνιες περιπτώσεις χορήγησης αυξημένων ποσοτήτων νατρίου, αποτελεί βασικά διαταραχή που αφορά στο ισοζύγιο του ύδατος. Μπορεί δηλαδή να προκληθεί όταν αυξηθεί το νάτριο του οργανισμού, αναλογικά περισσότερο σε σχέση με το ύδωρ του ή όταν ελαττωθούν και τα δύο, αλλά αναλογικά περισσότερο το ύδωρ. Βέβαια αν το αίσθημα της δίψας λειτουργεί φυσιολογικά, είναι πολύ δύσκολο να υπάρξει υπερνατριαιμία, όσο σημαντική κι αν είναι η απώλεια ύδατος. Έτσι παρά το γεγονός ότι το αίσθημα της δίψας διεγείρεται σε μεγαλύτερη αύξηση της Ω.Π., σε σχέση με τη διέγερση έκκρισης της ADH, αποτελεί βασικό αμυντικό μηχανισμό έναντι της πιθανότητας πρόκλησης υπερνατριαιμίας από απώλεια ύδατος. Άρα σε κάθε περίπτωση απώλειας ύδατος ή υπότονου διαλύματος, προκαλείται υπερνατριαιμία μόνο όταν δεν προσλαμβάνεται ύδωρ. Φυσικά αυτό μπορεί να συμβεί σε περιπτώσεις κακής ιατρικής εκτίμησης ασθενών που δεν έχουν τις αισθήσεις τους και λαμβάνουν υγρά παρεντερικά, αλλά και σε υποθαλαμικές βλάβες, όπου δεν λειτουργεί φυσιολογικά το αίσθημα της δίψας.

    Υπερτονικές ή υπερωσμωτικές είναι οι καταστάσεις όπου η σχέση διαλελυμένων σωματιδίων προς το ολικό ύδωρ του οργανισμού αυξάνεται (όλες οι υπερνατριαιμικές καταστάσεις είναι υπερωσμωτικές), αυτές δε που οδηγούν σε κώμα είναι όσες συνοδεύονται από Ω.Π. ορού>350 mOsmol/L. Η υπερωσμωτικότητα μπορεί να οφείλεται σε εξωγενή ωσμώλια, όπως στη χορήγηση παρεντερικής διατροφής, στη χορήγηση υπέρτονων νατριούχων ορών, στη δηλητηρίαση με αιθανόλη, μαννιτόλη ή και αιθυλενογλυκόλη. Τα ενδογενή μόρια που μπορούν να προκαλέσουν υπερωσμωτικότητα διαπιστώνονται σε υπερκαταβολικούς ασθενείς (ουρία), σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπεργλυκαιμικό μη κετοξικό κώμα (γλυκόζη) κ.ά.. Τελικά στις καταστάσεις αυτές ο εγκέφαλος συρρικνώνεται, αν και τα κύτταρά του όταν τους δίδεται χρόνος τείνουν να διατηρήσουν τον όγκο τους, παράγοντας ωσμωτικά δραστικά μόρια, τα "ιδιογενή ωσμώλια", τα οποία και περιορίζουν τη διαφορά ωσμωτικότητας εκατέρωθεν της κυτταρικής τους μεμβράνης. Αυτό σημαίνει ότι η γρήγορη διόρθωση ενός υπερωσμωτικού κώματος, μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρο ιατρογενές εγκεφαλικό οίδημα, το οποίο για να αποφευχθεί πρέπει κατά τη χορήγηση υγρών να ελαττώνεται η Ω.Π. κατά λιγότερο από 2 mΟsmol/ώρα.

    Υπερνατριαιμία είναι η κατάσταση κατά την οποία η συγκέντρωση του νατρίου του ορού ξεπερνά τα 145 mEq/L, η οποία ωστόσο είναι αδύνατο να επιτευχθεί με υπερβολική λήψη νατρίου από το στόμα (επειδή παράλληλα διεγείρεται το αίσθημα της δίψας). Συνοδεύεται πάντοτε από υπερωσμωτικότητα, αφού το νάτριο αποτελεί το κύριο κατιόν από το οποίο εξαρτάται η παράμετρος αυτή και η οποία δημιουργεί ωσμωτική κλίση, που προκαλεί μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο. Βέβαια και η συσσώρευση μορίων όπως η γλυκόζη και η ουρία μπορούν να οδηγήσουν σε υπερωσμωτικές καταστάσεις, δεν προκαλούν όμως κλινικές εκδηλώσεις, αφού η αύξηση της ωσμωτικότητας αφορά τόσο στον ενδοκυττάριο, όσο και στον εξωκυττάριο χώρο. Δηλαδή οι ουσίες αυτές ενώ αυξάνουν την ωσμωτικότητα, δεν μεταβάλλουν την τονικότητα του εξωκυττάριου χώρου, από την οποία εξαρτάται η μετακίνηση του ύδατος. Υπερτονικές λοιπόν είναι οι καταστάσεις όπου αυξάνεται στον εξωκυττάριο χώρο η συγκέντρωση ουσιών που αδυνατούν να διέλθουν ελεύθερα τις κυτταρικές μεμβράνες (μαννιτόλη ή γλυκόζη επί απουσίας ινσουλίνης) και οδηγούν στην μείωση του ύδατος του ενδοκυττάριου χώρου, λόγω μετακίνησής του προς τα έξω.

    Υπερνατριαιμία βέβαια υπάρχει και όταν η απώλεια του ύδατος ξεπερνά αυτή του νατρίου, σε συνδυασμό με μειωμένη πρόσληψη ύδατος (κακή λειτουργία του αισθήματος της δίψας ή αδυναμία πρόσληψης ύδατος από ηλικιωμένα ή κατακεκλιμένα άτομα, βρέφη κ.ά.). Στα ηλικιωμένα άτομα είναι πολύ συχνή (αφορά στο 1% περίπου των ασθενών άνω των 60 ετών που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία, όπου το 43% έχει τη διαταραχή αυτή πριν την εισαγωγή του).

    1.1. Αιτίες

    Υπερωσμωτικότητα μπορεί να προκύψει από αύξηση των σωματιδίων που δρουν ωσμωτικά ή από απώλεια ύδατος. Οι κύριες αιτίες κλινικά σημαντικής υπερνατριαιμίας αποτελούν συνέπειες τριών κυρίως παθολογικών μηχανισμών : α) Της διαταραχής του αισθήματος της δίψας, β) της ωσμωτικής διούρησης και γ) της υπερβολικής απομάκρυνσης ύδατος δια των νεφρών ή άλλης οδού (Πίνακας 3).

    1. Διαταραχή δίψας

                1.1. Κώμα

                1.2. Ιδιοπαθής υπερνατριαιμία

    2. Μειωμένη πρόσληψη ύδατος

                2.1. Δυσκαταποσία

                2.2. Έλλειψη ύδατος (περιπλανώμενα άτομα σε έρημο)

                2.3. Ακινητοποιημένα άτομα από βαριά τραύματα

                2.4. Ναυαγοί

    3. Ωσμωτική διούρηση

                3.1. Διαβητική κετοξέωση

                3.2. Διαβητικό μη κετοξικό κώμα

                            3.3. Μαννιτόλη

    4. Υπερβολική απώλεια ύδατος

                4.1. Νεφρικής αιτιολογίας

                                        4.1.1. Υποφυσιογενής άποιος διαβήτης

                                        4.1.2. Νεφρογενής άποιος διαβήτης

                            4.2. Εξωνεφρικής αιτιολογίας

                                        4.2.1. Πνεύμονες (υπεραερισμός, τραχειοστομία)

                                        4.2.2. Εφιδρώσεις (υψηλός πυρετός)

                            4.3. Περίσσεια διαλυτών ουσιών

                                        4.3.1. Έντονη πρόσληψη νατρίου ή λευκωμάτων

    5. Συνδυασμοί των παραπάνω

                5.1. Κώμα μαζί με χορήγηση υπέρτονων υγρών

                                                                                                   

    Πίνακας 1 : Αιτίες υπερνατριαιμίας

     

    1.2. Κλινική εικόνα

     

    Η εκτίμηση των διαταραχών του ύδατος γίνεται με τη βοήθεια του ιστορικού, των κλινικών εκδηλώσεων του ασθενή, τη διαπίστωση μεταβολής στο σωματικό του βάρος και τις μεταβολές της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου χώρου. Η συμπτωματολογία των υπερωσμωτικών συνδρόμων αποδίδεται στην αφυδάτωση και συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων, η δε βαρύτητά τους εξαρτάται από την ταχύτητα εγκατάστασής τους. Όταν η υπερωσμωτικότητα εγκαθίσταται σε λιγότερο από 24 ώρες, η κλινική εικόνα είναι βαρύτατη, αρχίζει με ευερεθιστότητα και καταλήγει σε σπασμούς και βαθύ κώμα. Αντίθετα όταν εγκαθίσταται σε περισσότερο από 48 ώρες, τα συμπτώματα είναι ήπια ή και ανύπαρκτα.

    Κατά την εκτίμηση ασθενούς με υπερνατριαιμία πρέπει να ακολουθείται η παρακάτω διαδοχή σκέψεων. Κατ' αρχήν πρέπει να εκτιμάται το είδος των απωλειών, οι οποίες όταν είναι εμφανείς είναι εύκολο να προσδιοριστούν (λ.χ. επί εμέτων αυτές είναι υπότονες). Στη συνέχεια πρέπει να αξιολογείται η κατάσταση όγκου του αίματος, δηλαδή να εκτιμάται αν η υπερνατριαιμία είναι υπερ-, υπο- ή ευογκαιμική. Τέλος πρέπει να εκτιμάται και η σχέση ανάμεσα στην Ω.Π. του ορού και των ούρων. Γενικά τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση μπορεί να είναι λιγοστά και είναι δυνατό να κυριαρχούν αυτά της υποογκαιμίας ή της υπερογκαιμίας (ανάλογα με την αιτία της υπερωσμωτικότητας). Βέβαια τα συμπτώματα της τελευταίας εμφανίζονται όταν η Ω.Π. του ορού γίνει μεγαλύτερη από 320 mOsmol/L, το μόνο δε σύμπτωμα που σχετίζεται άμεσα με την υπερωσμωτικότητα είναι η μέτρια σύγχυση. Όμως η σοβαρή υπερωσμωτικότητα μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές από το ΚΝΣ και τελικά σε κώμα και ενδοκρανιακή αιμορραγία. Παιδιά με οξεία υπερωσμωτικότητα εμφανίζουν μείωση της αισθητικότητας, ευερεθιστότητα, μυϊκούς σπασμούς, εμέτους, πυρετό και εργώδη αναπνοή.

     

    1.2.1. Οξεία υπερτονία ή υπερωσμωτικότητα από NaCl

     

    Η σημαντικού βαθμού δηλητηρίαση με αλάτι προκαλεί χαρακτηριστικό νευρολογικό σύνδρομο που περιλαμβάνει τη σύγχυση, τη νευρομυϊκή ευερεθιστότητα, την υπέρπνοια, την υπερπυρεξία, την υπερτονία, τον λήθαργο και το κώμα, εκδηλώσεις που όταν εμφανιστούν οι ασθενείς καταλήγουν (έχουν ανακοινωθεί θάνατοι με συγκέντρωση νατρίου από 172 έως 190 mEq/L). Ωστόσο συγκεντρώσεις νατρίου ακόμη και πάνω από 193 mEq/L διαπιστώθηκε ότι ήταν συμβατές με τη ζωή, γεγονός που υποδηλώνει ότι η επιβίωση εξαρτάται μάλλον από την ταχύτητα εγκατάστασης της υπερτονίας. Στις θανατηφόρες περιπτώσεις τα χαρακτηριστικά παθολογοανατομικά ευρήματα περιλαμβάνουν τις ενδοκρανιακές αιμορραγίες (υπαραχνοειδής, επισκληρίδιος, ενδοκοιλιακή και παρεγχυματική), λόγω ρήξεως ενδοκρανιακών φλεβών και θρομβώσεων των φλεβωδών κόλπων, όπου η οσφυονωτιαία παρακέντηση στην εγκατάσταση της κατάστασης αυτής, αποκαλύπτει αίμα στο ΕΝΥ.

     

    1.2.2. Χρόνια υπερτονία ή υπερωσμωτικότητα (απώλεια ύδατος ή αυξημένη πρόσληψη νατρίου)

     

    Η χρόνια υπερτονία διαπιστώνεται σε περιπτώσεις χρόνιας και παρατεταμένης απώλειας ύδατος χωρίς ηλεκτρολύτες, οπότε και οι κλινικές εκδηλώσεις από το ΚΝΣ είναι λιγότερο έντονες από αυτές της οξείας. Αυτό συμβαίνει επειδή τα εγκεφαλικά κύτταρα δε χάνουν το ύδωρ που τους αναλογεί, επειδή σ' αυτά συσσωρεύονται αρκετά γρήγορα τα ιδιογενή ωσμώλια. Στην κατάσταση αυτή ο εξωκυττάριος όγκος υγρών μπορεί να είναι μειωμένος (απώλεια ύδατος), σε αντίθεση με την οξεία υπερτονία όπου τα κλινικά ευρήματα που κυριαρχούν προέρχονται κυρίως από την μείωση των υγρών του ενδοκυττάριου χώρου.

    Σε κάθε περίπτωση καθαρής απώλειας ύδατος, κάθε διαμέρισμα του οργανισμού χάνει ίδιο ποσοστό όγκου. Επειδή όμως το ενδοκυττάριο ύδωρ καλύπτει τα 2/3 της συνολικής του ποσότητας και το εξωκυττάριο το 1/3, φαίνεται ότι σε απώλεια μόνο ύδατος, σε απόλυτες τιμές, η επιβάρυνση του ενδοκυττάριου χώρου είναι διπλάσια από αυτή του εξωκυττάριου. Όσον αφορά όμως στον ορό που συνιστά το 1/5 του εξωκυττάριου υγρού (δηλαδή το 1/3x1/5=1/15 των υγρών του οργανισμού), ο όγκος του στις περιπτώσεις αυτές διατηρείται, λόγω επιδράσεως της κολοειδωσμωτικής πίεσης, η οποία αυξάνεται σε κάθε απώλεια ύδατος. Αποτέλεσμα αυτού είναι η μείωση του όγκου του ορού να μην είναι πολύ μεγάλη και να μη διαπιστώνονται τα κλινικά ευρήματα της υποογκαιμίας, εκτός κι αν η απώλεια σε ύδωρ είναι σημαντική. Ακόμη στις περιπτώσεις καθαρής απώλειας ύδατος, η συγκέντρωση νατρίου του ορού αυξάνεται (υπερνατριαιμία), ο βαθμός της οποίας χρησιμοποιείται σαν κλινικό μέτρο εκτίμησης της ποσότητας του ύδατος που χάθηκε.

    Η συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων σε υπερωσμωτικές καταστάσεις υποστρέφεται (αποκατάσταση μεγέθους κυττάρων), μέσα σε ώρες ή ημέρες ανάλογα με την αιτία της εξωκυττάριας υπερώσμωσης (γλυκόζη σε ώρες, νάτριο σε ημέρες). Έτσι στην εγκατάσταση της υπερώσμωσης ο εγκέφαλος προστατεύεται από δύο κυρίως μεταβολές που συμβαίνουν : α) Τη συρρίκνωση των εγκεφαλικών κυττάρων που προκαλείται από την υπερνατριαιμία, η οποία μειώνει την υδραυλική πίεση στο διάμεσο υγρό και δημιουργεί μία κλίση για τα υγρά από το ΕΝΥ προς τα εγκεφαλικά κύτταρα, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο όγκος του διαμέσου χώρου και β) τα εγκεφαλικά κύτταρα προσλαμβάνουν Na+, K+ και CI-, ιόντα που οδηγούν σε αύξηση της ωσμωτικής τους πίεσης (κατά 50%), γεγονός που στρέφει το ΕΝΥ και γενικά το ύδωρ προς τον ενδοκυττάριο χώρο, με αποτέλεσμα αυτά να τείνουν να διατηρήσουν τον όγκο τους. Βέβαια αν συνέβαινε μόνο αυτή η είσοδος του νατρίου και καλίου (σαν κατιόντα), θα επέρχονταν διαταραχές στη δραστηριότητα των λευκωμάτων των εγκεφαλικών κυττάρων. Αυτό όμως δε συμβαίνει, εξ αιτίας της συσσώρευσης οργανικών σωματιδίων (κατά 50%), που δρουν ωσμωτικά (λ.χ. τα αμινοξέα γλουταμίνη, γλουταμινικό οξύ, αμινοβουτυρικό οξύ, ασπαρτικό οξύ, ταυρίνη, γλυκίνη, ινοσιτόλη κ.ά.). Αυτά σε ασθενείς με χρόνια υπερνατριαιμία, βοηθούν ώστε αυτοί να είναι σχεδόν ασυμπτωματικοί, ακόμη και όταν το νάτριο του ορού είναι ιδιαίτερα αυξημένο (170-180 mEq/L). Βέβαια όπως αναφέρθηκε η σοβαρότητα των νευρολογικών εκδηλώσεων εξαρτάται τόσο από το βαθμό, όσο και από το ρυθμό αύξησης της Ω.Π.

    Τα κλινικά ευρήματα της υπερνατριαιμίας και υπερώσμωσης που προκαλείται από την καθαρή απώλεια ύδατος είναι κυρίως αυτά που αφορούν στην αφυδάτωση των κυττάρων (δίψα, εύκολη κούραση, μυϊκές κράμπες). Σε βαριά αφυδάτωση εμφανίζονται συμπτώματα από το ΚΝΣ όπως αδυναμία, παραισθήσεις, απάθεια, σύγχυση και υπερπυρεξία (>40 oC). Άλλοι ασθενείς εμφανίζουν ψευδαισθήσεις, παραλήρημα και μανιακή συμπεριφορά. Μπορεί να εμφανισθεί και μυϊκή δυσκαμψία, τρόμος και σπασμοί, όπως επίσης μπορεί να προκληθεί και θάνατος από αναπνευστική ανεπάρκεια, πριν από την οποία συνήθως διαπιστώνεται υπέρπνοια. Σε αφυδατωμένους ασθενείς η δίψα εμφανίζεται όταν υπάρχει απώλεια σε ύδωρ ίση με το 2% του σωματικού βάρους, ξηρότητα στόματος και ολιγουρία σε απώλεια 6% του σωματικού βάρους σε ύδωρ και μυϊκή αδυναμία και σημειολογία από το ΚΝΣ, όταν υπάρχει απώλεια ύδατος ίση με το 7-14% του σωματικού βάρους. Σημειώνεται ότι οι αιμορραγίες από τον εγκέφαλο που χαρακτηριστικά υπάρχουν σε οξεία υπερνατριαιμία, δε διαπιστώνονται σε χρόνια. Η αρτηριακή πίεση διατηρείται σε ικανοποιητικά επίπεδα, μέχρις ότου γίνει σημαντική η απώλεια του ύδατος, οπότε και εμφανίζεται ζάλη κατά την μεταβολή της θέσεως από την οριζόντια στην όρθια (ορθοστατική υπόταση) και μείωση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, ενώ συνήθως διαπιστώνεται μέτρια προνεφρική αζωθαιμία. Το νάτριο του ορού συνήθως ξεπερνά τα 160-165 mEq/L, πριν εμφανιστούν εκδηλώσεις υποογκαιμίας. Σε υποογκαιμία μεγαλύτερης βαρύτητας διαπιστώνονται και συμπτώματα από την κακή άρδευση των οργάνων, όπως κοιλιακά άλγη (ισχαιμία μεσεντερίων αγγείων), προκάρδιος πόνος (ισχαιμία στεφανιαίων αγγείων) και λήθαργος (ισχαιμία εγκεφαλικών αγγείων). Βέβαια σε περιπτώσεις υπερώσμωσης από εξωγενή χορήγηση NaCI ή NaHCO3 μπορεί οι κλινικές εκδηλώσεις να είναι αυτές της υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας, όπως αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, πνευμονικό οίδημα κ.ά.

    Δεν πρέπει ακόμη να παραβλέπεται ότι είναι δυνατό να προηγούνται στους ασθενείς με υπερνατριαιμία εκδηλώσεις από το ΚΝΣ λόγω υποκείμενης νευρολογικής νόσου. Έτσι σε κεντρογενή άποιο διαβήτη και στους ασθενείς που πάσχουν από ιδιοπαθή υπερνατριαιμία, πολλές φορές η αιτία του βασικού συνδρόμου είναι κάποιος όγκος του εγκεφάλου. Οπότε αρκετές φορές δεν είναι εύκολο να διαχωριστεί αν ένα σύμπτωμα οφείλεται στην υπερνατριαιμία ή στην υποκείμενη νόσο. Αντίστοιχα οι ασθενείς με άποιο διαβήτη, λόγω κακής λειτουργίας του αισθήματος της δίψας δεν έχουν υπερνατριαιμία. Συνήθως παραπονιούνται για πολυουρία, νυχτουρία και πολυδιψία και όχι για συμπτώματα υπερωσμωτικότητας.

    1.2.3. Απώλεια υπότονων υγρών

    Στις περιπτώσεις όπου χάνονται υπότονα υγρά, μπορεί κανείς να θεωρήσει ότι αυτά είναι κατά ένα μέρος ισότονα και κατά το υπόλοιπο ύδωρ χωρίς ηλεκτρολύτες. Έτσι το μεν ισότονο τμήμα μειώνει τον όγκο του εξωκυττάριου χώρου, χωρίς να μεταβάλλει τη συγκέντρωση των υγρών του οργανισμού, το δε ύδωρ που παράλληλα χάνεται αυξάνει την τονικότητα. Δηλαδή κατά την απώλεια υπότονων υγρών προκαλείται μικρότερη αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου, σε σχέση με αυτή που προκαλεί η απώλεια ίσου όγκου καθαρού ύδατος χωρίς ηλεκτρολύτες. Αυτός είναι ο λόγος που πρέπει να τίθεται υποψία απώλειας υπότονων υγρών, σε ασθενείς με μέτρια αύξηση του νατρίου του ορού και ευρήματα σοβαρής υποογκαιμίας. Γενικά όμως η απώλεια υπότονων υγρών διαπιστώνεται πολύ συχνότερα από τις περιπτώσεις απώλειας μόνο καθαρού ύδατος.

    Η κλινική εικόνα των ασθενών με απώλεια υπότονων υγρών, που τελικά προκαλεί υπερτονία, περιλαμβάνει νευρολογικές εκδηλώσεις, παρόμοιες με αυτές που προκαλεί η απώλεια μόνο ύδατος και εκδηλώσεις υποογκαιμίας (κενές τραχηλικές φλέβες, ορθοστατική υπόταση και ταχυκαρδία). Το δέρμα είναι υπεραιμικό, με μειωμένη εφίδρωση, οι δε μασχάλες όπως και οι βουβωνικές χώρες είναι ξηρές. Η σπαργή του δέρματος (ελέγχεται στην έσω επιφάνεια των μηρών και υπερκλείδια) είναι μειωμένη, αν και το εύρημα αυτό σε ηλικιωμένους ασθενείς χάνει την αξία του, αφού φυσιολογικά στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει πρωτοπαθής ελάττωση της ελαστικότητάς του. Αντίθετα η σπαργή του δέρματος σε απώλεια μόνο ύδατος είναι φυσιολογική και το δέρμα παχύ και ζυμώδες.

    Υπάρχει επίσης και ξηρότητα του στόματος (ελάττωση ποσότητας σάλιου), της γλώσσας και των βλεννογόνων, όπως και μείωση της ποσότητας των δακρύων. Η διαπίστωση της ξηρότητας των βλεννογόνων μπορεί να γίνει στην ουλοπαρειακή αύλακα, όπου το δάκτυλο του εξεταστή επί αφυδατώσεως κολλάει (δε γλιστρά). Σε προχωρημένες καταστάσεις η ξηρή γλώσσα είναι ρωγμώδης και κόκκινη, ενώ η ομιλία γίνεται βραδεία και κολλώδης.

    Σε μικρή απώλεια υγρών (μέχρι 10% του όγκου του αίματος ή περίπου 500 ml) διεγείρεται το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και αποκαθιστά τον όγκο παλμού και την αρτηριακή πίεση, με εμφάνιση μόνο ταχυκαρδίας. Σε μεγαλύτερη απώλεια υγρών (15-25% του όγκου του αίματος) εμφανίζεται ορθοστατική υπόταση και ζάλη, ενώ σε πολύ μεγαλύτερη (30% του όγκου του αίματος) οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί δεν επαρκούν, με αποτέλεσμα την έντονη ορθοστατική υπόταση και την εμφάνιση ολιγαιμικού shock. Τέλος σημειώνεται ότι σε υποογκαιμία η κεντρική φλεβική πίεση είναι πολύ χαμηλή.

    1.3. Εργαστηριακά ευρήματα

    Σε απώλεια σημαντικής ποσότητας ύδατος εμφανίζεται αρχικά εικόνα αιμοσυμπύκνωσης (αύξηση του αιματοκρίτη και των λευκωμάτων του ορού). Η αύξηση του αιματοκρίτη δεν ανταποκρίνεται στην πραγματική απώλεια ύδατος, αφού σε αφυδάτωση ο κυτταρικός όγκος μειώνεται, οπότε όπως είναι φυσικό μειώνεται και ο όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων, άρα και ο αιματοκρίτης. Αυτός συνήθως είναι >50%, όταν δε είναι >55% σημαίνει ότι η αφυδάτωση είναι σημαντικού βαθμού. Η ουρία του ορού αυξάνεται, γεγονός που οφείλεται στην μείωση της νεφρικής ροής αίματος και στην αυξημένη επαναρρόφησή της μαζί με το ύδωρ στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια. Αυξημένα είναι και τα επίπεδα της γλυκόζης του ορού.

    Όσον αφορά στα ευρήματα από τα ούρα, όταν υπάρχει απώλεια μόνο ύδατος, ο όγκος τους είναι πολύ μικρός (~250-500 ml/ημέρα), με αυξημένο ειδικό βάρος (>1040), εκτός βέβαια από τις περιπτώσεις όπου προϋπήρχε διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών (τονίζεται ότι δεν υπάρχουν φυσιολογικές τιμές για την Ω.Π. και τον όγκο των ούρων). Μπορεί να υπάρχουν στα ούρα ερυθρά, λεύκωμα και κύλινδροι. Αντίθετα στον άποιο διαβήτη υπάρχει πολυουρία, το Ε.Β. των ούρων είναι <1010 και η ωσμωτική τους πίεση μικρότερη από 280 mOsmol/L.

    1.4. Διάγνωση

    Η αποβολή σημαντικών ποσοτήτων υπότονων ούρων αποτελεί χαρακτηριστικό των ασθενών που αδυνατούν να διατηρήσουν το ισοζύγιο του ύδατος (λ.χ. άποιος διαβήτης). Όταν οι απώλειες υγρών είναι εξωνεφρικές, είναι προφανής η οδός αποβολής τους (λ.χ. έμετοι, διάρροιες, έντονη εφίδρωση), οπότε είναι γνωστή και η σύνθεσή τους, τα δε ούρα είναι πολύ πυκνά και μικρού όγκου. Στις περιπτώσεις αυτές όταν δεν υπάρχει σημαντική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας, ωσμωτική διούρηση ή μεταβολική αλκάλωση, η συγκέντρωση του νατρίου των ούρων είναι πολύ μικρή. Το υπερωσμωτικό υπεργλυκαιμικό μη κετοξικό κώμα αναγνωρίζεται από τη συνύπαρξη έντονης υπεργλυκαιμίας, υπερωσμωτικότητας και απουσίας κετοξέωσης, μαζί με αφυδάτωση και σημεία έλλειψης νατρίου.

    Η αφυδάτωση είναι ελαφρά όταν υπάρχει απώλεια ύδατος περίπου ίση με το 5% του σωματικού βάρους, μέτρια όταν η απώλεια ύδατος είναι ίση με το 5-8% και βαριά σε απώλεια πάνω από 8-10% του σωματικού βάρους. Σε ασθενείς όμως με υπερτονικότητα, σημεία που έχουν ιδιαίτερη σημασία είναι η εκτίμηση της υπερνατριαιμίας και της πολυουρίας, όπως επίσης και η δοκιμασία στέρησης ύδατος.

    α. Υπερνατριαιμία : Η υπερνατριαιμία συνήθως διαπιστώνεται σε ενήλικες με διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως ή σε βρέφη, αφού τα άτομα αυτά αδυνατούν να προσλάβουν ύδωρ. Ασθενείς με φυσιολογικό κεντρικό νευρικό σύστημα που είναι ξυπνητοί, όταν έχουν υπερνατριαιμία, πρέπει να υποτίθεται ότι έχουν υποθαλαμική βλάβη (κέντρου δίψας). Στις περιπτώσεις αυτές η Ω.Π. των ούρων παρέχει σημαντικές πληροφορίες. Η συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών πρέπει να είναι φυσιολογική σε ασθενείς που έχουν υπερνατριαιμία και αυξημένη απώλεια υγρών δια της αδήλου αναπνοής, όπως και σε αυτούς με πρωτοπαθή υποδιψία χωρίς κεντρογενή άποιο διαβήτη. Βέβαια πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν μειωμένη συμπυκνωτική ικανότητα (μέγιστη Ω.Π. ούρων=350-700 mOsmol/L, λόγω μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης). Αυτοί δεν είναι πολυουρικοί και η απώλεια μέτρια υπερωσμωτικών ούρων, δεν αυξάνει τη συγκέντρωση του νατρίου του ορού.

    Η αποβολή μη φυσιολογικών ποσοτήτων ούρων και διαλελυμένων ουσιών (ωσμωλίων) είναι σπάνια και πρέπει να την υποπτεύεται κανείς σε ασθενείς με υπόταση, μειωμένη σπαργή δέρματος και μειωμένη νεφρική λειτουργία. Αν και μπορεί να υπάρχει απώλεια νατρίου σε νεφρική ανεπάρκεια, η πολυουρία στις περιπτώσεις αυτές είναι ασυνήθης, αφού οι υποχρεωτικές απώλειες ούρων είναι γενικά <2 L/ημέρα.

    β. Πολυουρία : Η πολυουρία είναι μία σχετικά συχνή κλινική εκδήλωση, η οποία μπορεί να οφείλεται σε έλλειψη ή αδυναμία δράσης της ADH ή σε αυξημένη πρόσληψη ύδατος (πρωτοπαθής πολυδιψία). Τονίζεται εξ αρχής ότι αν ο ασθενής έχει κεντρογενή άποιο διαβήτη προτιμά να πίνει ιδιαίτερα κρύο νερό ή να λιώνει στο στόμα του παγάκια, χαρακτηριστικό που δεν υπάρχει σε άλλες περιπτώσεις πολυουρίας. Ακόμη οι ίδιοι ασθενείς είναι ικανοί να θυμηθούν την ακριβή ημερομηνία έναρξης της νόσου τους, επειδή αυτή εγκαθίσταται απότομα, σε αντίθεση με το νεφρογενή άποιο διαβήτη, ο οποίος αρχίζει βαθμιαία.

    Οι ασθενείς με αναγκαστική διούρηση διαλελυμένων ουσιών, λ.χ. αυτοί με υπεργλυκαιμία ή αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών, πρέπει να εκτιμώνται και να αποκλείονται εξ αρχής, τόσο από το ιστορικό, όσο και από τα εργαστηριακά ευρήματα (έλεγχος ούρων για γλυκόζη). Σε δυσδιάκριτες περιπτώσεις η μέτρηση του νατρίου, της γλυκόζης και της ουρίας στα ούρα μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση ύπαρξης ή μη αυξημένης ποσότητας ωσμωλίων σ' αυτά.

    Ο προσδιορισμός του νατρίου του ορού μπορεί να βοηθήσει σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην πρωτοπαθή πολυδιψία (υπερβολική λήψη ύδατος), όπου αυτό αναμένεται χαμηλό (£135-140 mEq/L). Συγκριτικά, στον άποιο διαβήτη, η συγκέντρωση του νατρίου του ορού τείνει να βρίσκεται στα ανώτερα φυσιολογικά όρια (³140-145 mEq/L).

    γ. Δοκιμασία στέρησης ύδατος : Ένας άλλος τρόπος εκτίμησης της διαταραχής που ευθύνεται για την υπερωσμωτικότητα είναι και η δοκιμασία στέρησης των προσλαμβανόμενων υγρών. Αυτή διεγείρει την απελευθέρωση ενδογενούς ADH, η οποία φυσιολογικά αυξάνει την Ω.Π. των ούρων.

    Κατά τη δοκιμασία στέρησης ύδατος σε φυσιολογικά άτομα τα ούρα μεγιστοποιούν την ωσμωτική τους πίεση, η οποία γίνεται μεγαλύτερη από αυτή του ορού (>700 mOsmol/L), το ειδικό τους βάρος αυξάνεται (Ε.Β.>1020), ο όγκος των ούρων μειώνεται στα 0,5 ml/min και η χορήγηση βαζοπρεσσίνης δεν έχει καμία επίδραση.

    Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε στέρηση ύδατος πρέπει να ελέγχονται πολύ προσεκτικά, επειδή είναι δυνατό να προκληθούν επιπλοκές. Έτσι μερικοί με πλήρη κεντρογενή άποιο διαβήτη αποβάλλουν 700-800 ml ούρων ανά ώρα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική υποογκαιμία και shock, αν η στέρηση ύδατος συνεχιστεί πέρα από κάποιο όριο (αύξηση της Ω.Π. του ορού >295 mOsmol/L).

    δ. Πολυουρία νοσηλευόμενων ασθενών : Η πολυουρία ασθενών που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία εκτιμάται με διαφορετικό τρόπο. Αυτή συχνά είναι αποτέλεσμα ωσμωτικής διούρησης, λόγω χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων υγρών ή υπέρτονων διαλυμάτων παρεντερικής διατροφής αυξημένης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες ή εξ αιτίας αποκατάστασης της βατότητας των ουροφόρων οδών σε αποφρακτική νεφροπάθεια. Είναι χρήσιμο να εκτιμάται σε τέτοιους ασθενείς : α) Αν η πολυουρία αποτελεί το αποτέλεσμα της διούρησης υγρών που χορηγήθηκαν ή που συνεχίζουν να χορηγούνται και β) αν η διούρηση είναι η αναμενόμενη. Αν η πολυουρία ξεπερνά τα 3-4 L/24ωρο, η διαφορική διάγνωση μεταξύ αναγκαστικής διούρησης (ωσμωτικής) και ανάγκης αποβολής μόνο ύδατος, γίνεται με μέτρηση της Ω.Π. των ούρων. Αυτή στη δεύτερη περίπτωση είναι <250 mΟsmol/L, οπότε επιβάλλεται στους ασθενείς στέρηση ύδατος, δοκιμασία που διαφοροδιαγιγνώσκει τον κεντρογενή άποιο διαβήτη από την αυξημένη πρόσληψη ή χορήγηση ύδατος. Εξαίρεση του κανόνα αυτού αποτελούν οι ασθενείς στους οποίους δόθηκαν μεγάλοι όγκοι ημιισότονων διαλυμάτων, όπου υπάρχει τόσο ωσμωτική διούρηση (ανάγκη αποβολής νατρίου), όσο και διούρηση ύδατος.

    1.5. Διαφορική διάγνωση

    Η διαφορική διάγνωση των υπερωσμωτικών συνδρόμων στηρίζεται σε γνώσεις φυσιολογίας. Έτσι σε άποιο διαβήτη ποτέ δε διαπιστώνεται υπερνατριαιμία, αν το αίσθημα της δίψας είναι φυσιολογικό, με αποτέλεσμα αν αυτή υπάρχει, να τίθεται υποψία συνύπαρξης και άλλης αιτίας. Όσον αφορά στην κατάσταση του κυκλοφορικού, όταν υπάρχει μαζί με το ύδωρ και απώλεια νατρίου συνυπάρχουν και σημεία υποογκαιμίας (μείωση αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία), γεγονός που δε διαπιστώνεται σε περιπτώσεις απώλειας μόνο ύδατος (άποιος διαβήτης, απώλειες δια της αδήλου αναπνοής). Οι τελευταίοι ασθενείς δεν εμφανίζουν αιμοδυναμικές διαταραχές, επειδή το ύδωρ που χάνεται προέρχεται κυρίως από τον ενδοκυττάριο χώρο (τουλάχιστον κατά τα 2/3, λόγω της συγκεκριμένης κατανομής του). Ωστόσο μπορεί να εμφανιστούν αιμοδυναμικές διαταραχές σε απώλεια μόνο ύδατος, όταν αυτή είναι πολύ μεγάλη και φθάσει το νάτριο του ορού στα 165-170 mEq/L. Αντίθετα οι ασθενείς με υπερνατριαιμία από υπερβολική εξωγενή χορήγηση νατρίου παρουσιάζουν συμπτώματα κυκλοφορικής συμφόρησης (πνευμονικό οίδημα).

    Η διαφορική διάγνωση του άποιου διαβήτη πρέπει να γίνεται από την πολυουρία του σακχαρώδη διαβήτη, της ΧΝΑ και της πρωτοπαθούς πολυδιψίας, καταστάσεις που μπορούν εύκολα να διαγνωστούν. Όμως μερικοί ασθενείς με πρωτοπαθή πολυδιψία εμφανίζουν ενίοτε και διαταραχή στην έκκριση της ADH (μειωμένη λόγω αυξημένης πρόσληψης ύδατος), οπότε η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη. Πρέπει να τονιστεί ότι στον άποιο διαβήτη η πρωτοπαθής διαταραχή είναι η απώλεια ύδατος λόγω της πολυουρίας και η συνοδός πολυδιψία αποτελεί προσπάθεια αποκατάστασης του ελλείμματος που δημιουργήθηκε. Αντίθετα στην πρωτοπαθή πολυδιψία η αρχική διαταραχή είναι η υπερβολική λήψη ύδατος από το στόμα, η δε πολυουρία αποτελεί προσπάθεια αποβολής της περίσσειας του ύδατος που δημιουργήθηκε. Αυτός είναι ο λόγος που το νάτριο του ορού στον άποιο διαβήτη είναι λίγο πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα, ενώ στην πρωτοπαθή πολυδιψία λίγο κάτω από αυτά. Τέλος η διαφορική διάγνωση μεταξύ κεντρογενούς άποιου διαβήτη και πρωτοπαθούς πολυδιψίας είναι ουσιαστική και από άποψη θεραπείας. Η χορήγηση ADH ανακουφίζει από την πολυουρία και την πολυδιψία του κεντρογενούς άποιου διαβήτη, όμως μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνη για τη ζωή υπονατριαιμία στην πρωτοπαθή πολυδιψία, αφού η υπερβολική ποσότητα ύδατος που υπήρχε πριν τη χορήγησή της, δεν μπορεί πλέον να αποβληθεί.

    Όσον αφορά στη πρωτοπαθή πολυδιψία παρατηρείται συνήθως σε γυναίκες άνω των 40 ετών, οι οποίες εμφανίζουν μεγάλες διακυμάνσεις μέρα με τη μέρα, στην ποσότητα ύδατος που προσλαμβάνουν (ανάλογα με την ψυχική τους διάθεση), σε αντίθεση με αυτούς που πάσχουν από άποιο διαβήτη, οι οποίοι έχουν μάλλον σταθερή πρόσληψη ύδατος. Επίσης η νυχτουρία είναι συνήθης στον άποιο διαβήτη και σπάνια στην πρωτοπαθή πολυδιψία.

    1.6. Θεραπεία

    Σε κάθε περίπτωση ασθενούς με απώλειες ύδατος, πρέπει αυτές να διακόπτονται, αν αυτό είναι εφικτό και να αναπληρώνεται το έλλειμμα των υγρών. Αν η απώλεια του ύδατος οφείλεται σε ανεπάρκεια της ADH, μπορεί να αντιμετωπίζεται με εξωγενή χορήγησή της, ενώ αν οφείλεται σε παράγοντα που δρα ωσμωτικά, πρέπει να αποκαθίσταται η διαταραχή και να αναπληρώνεται το έλλειμμα του ύδατος.

    Ο όγκος του ύδατος που χρειάζεται ένας ασθενής για να αναπληρωθεί το έλλειμμά του, μπορεί να προσδιοριστεί με πολλούς τρόπους, όμως δεν πρέπει να λησμονούνται και οι συνεχιζόμενες καθημερινές απώλειες. Πρώτα απ' όλα αν ο ασθενής έχει δίψα και ελάχιστα αντικειμενικά ευρήματα, θα έχει απώλεια ύδατος ίση με το 2% του σωματικού του βάρους. Αν όμως εκτός από τη δίψα υπάρχει ξηρότητα στόματος και ολιγουρία, το έλλειμμα του ύδατος είναι ίσο με το 6% του σωματικού του βάρους, ενώ αν έχει όλα τα παραπάνω και υπάρχει παράλληλα βαριά μυϊκή αδυναμία και ψυχικές διαταραχές (συγχυτική κατάσταση, παραλήρημα), το έλλειμμα του ύδατος φθάνει το 7-14% του σωματικού του βάρους.

    Κατ' άλλο τρόπο το έλλειμμα του ύδατος μπορεί να προσδιοριστεί από την πυκνότητα του νατρίου του ορού, η οποία είναι αντιστρόφως ανάλογη του όγκου του εξωκυττάριου υγρού. Σε ασθενή λοιπόν από τον οποίο χάθηκε μόνο ύδωρ, η ολική ποσότητα του νατρίου του παραμένει αμετάβλητη, με αποτέλεσμα να ισχύει η εξίσωση  :

    Na2 x Ύδωρ Οργανισμού2=Na1 x Ύδωρ Οργανισμού

    (όπου Na2 και Na1 οι πυκνότητες του νατρίου του ασθενούς κατά τη νόσησή του και πριν αντίστοιχα και όπου Ύδωρ Οργανισμού2 και Ύδωρ Οργανισμού1=η περιεκτικότητα σε ύδωρ του οργανισμού του ασθενούς κατά τη νόσησή του και πριν από αυτή αντίστοιχα, όταν είναι γνωστό ότι στους άνδρες αποτελεί το 60% του σωματικού βάρους και στις γυναίκες το 50%)

    Υπάρχουν περιπτώσεις όπου το υπολογιζόμενο έλλειμμα ύδατος μπορεί να μην εκτιμηθεί σωστά. Λ.χ. το ολικό ύδωρ του οργανισμού που υπολογίζεται σε ηλικιωμένα ή καχεκτικά άτομα με περιορισμένη μυϊκή μάζα, μπορεί να υπερεκτιμάται σε σχέση με αυτό που πραγματικά περιέχει. Στην περίπτωση αυτή η χορήγηση της ποσότητας ύδατος που υπολογίσθηκε, μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη αποκατάσταση των επιπέδων του νατρίου του ορού από αυτή που θα έπρεπε ή στην πρόκληση καρδιακής κάμψεως. Γι’ αυτό σε τέτοιους ασθενείς βοηθά και η εκτίμηση των επιπέδων του νατρίου του ορού.

    Σημειώνεται ότι η ένδεια ύδατος μπορεί να αναπληρωθεί σε διάστημα δύο ή περισσοτέρων ημερών, όπου το 50% της ποσότητας δίδεται τις πρώτες 12-24 ώρες (120-1000 ml/ώρα), ενώ το νάτριό του δεν πρέπει να μειώνεται πάνω από 0,5-1 mEq/L/ώρα. Το διάλυμα γλυκόζης 5% φαίνεται να είναι ιδανικό, όταν δίδεται ενδοφλέβια (είναι ισότονο), όμως έχει το πρόβλημα ότι η γλυκόζη του δεν μπορεί να μεταβολιστεί πολύ γρήγορα (όχι πάνω από 0,5 gr/Kg.Σ.Β./ώρα). Το ημιισότονο διάλυμα NaCI (0,45%) μπορεί να αποτελέσει το διάλυμα αναπλήρωσης του ύδατος, όμως πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν ότι περιέχει νάτριο. Αν ο ασθενής είναι πολύ υπερτονικός (πολύ αυξημένο νάτριο) και έχει εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας και σημαντικό βαθμό υπεργλυκαιμίας και αν επιπλέον δεν ανέχεται την αιμοκάθαρση, μπορεί να χορηγείται δισαπεσταγμένο ύδωρ ενδοφλεβίως (σε κεντρική φλέβα).

    1.6.1. Οξεία υπερτονία ή υπερωσμωτικότητα

    1.6.1.1. Οξεία υπερτονία ή υπερωσμωτικότητα από NaCI

    Αν η υπερνατριαιμία είναι διάρκειας <24 ώρες, πρέπει να αποκαθίσταται η διαταραχή σε λιγότερο από 24 ώρες, επειδή η κατάσταση είναι επείγουσα και απαιτεί ταχεία ιατρική παρέμβαση. Έτσι σε υποψία ύπαρξης οξείας υπερτονίας, αυτή πρέπει να αντιμετωπίζεται γρήγορα, πριν εμφανιστούν νευρολογικές εκδηλώσεις, με άμεση χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 5%, χωρίς αναμονή εκτίμησης της συγκέντρωσης του νατρίου στον ορό. Επειδή όμως κατά τη χορήγηση του διαλύματος αυτού ο εξωκυττάριος όγκος αυξάνεται και μεγαλώνει ο κίνδυνος εμφάνισης πνευμονικού οιδήματος (γεγονός βέβαια που είναι πιθανότερο να συμβεί επί χορηγήσεως υπότονου διαλύματος νατρίου), πρέπει παράλληλα να χορηγείται και διουρητικό της αγκύλης. Μπορεί ωστόσο να χρειαστεί σε ορισμένες περιπτώσεις και η εφαρμογή αιμοκάθαρσης ή συνεχούς αιμοδιήθησης (ΣΑΦΑ), όμως δεν είναι απαραίτητη όταν οι νεφροί λειτουργούν φυσιολογικά και αποβάλλουν ικανοποιητική ποσότητα ούρων.

    1.6.1.2. Οξεία υπερτονία ή υπερωσμωτικότητα από μαννιτόλη ή υπεργλυκαιμία 

    Η αφαίρεση της μαννιτόλης από τον οργανισμό σε ασθενείς με ΟΝΑ ή ΧΝΑ μπορεί να γίνεται δια της εφαρμογής αιμοκαθάρσεως. Η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος για διόρθωση της συνοδού υπονατριαιμίας (λόγω αραίωσης) αντενδείκνυται απόλυτα, αφού θα επιδεινώσει την υπερτονία. Σε υπερτονία από υπεργλυκαιμία, όταν αφορά σε ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΑ δεν επιτρέπεται η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Βασικά χρειάζεται ινσουλινοθεραπεία για να αποκατασταθεί ο ενδοκυττάριος όγκος, η υπερκαλιαιμία και η υπονατριαιμία.

    1.6.2. Χρόνια υπερτονία ή υπερωσμωτικότητα

    Η θεραπεία της χρόνιας υπερτονίας περιλαμβάνει : α) Την εκτίμηση και αποκατάσταση των ελλειμμάτων και β) την μείωση των απωλειών όσο γίνεται πιο γρήγορα. Το έλλειμμα του ύδατος στην αφυδάτωση αυτή υπολογίζεται από τη συγκέντρωση του νατρίου του ορού. Οι υπολογισμοί στηρίζονται στο ότι η αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου του ορού προκαλείται μόνο από την μείωση του ύδατος του οργανισμού και τη γνώση ότι το τελευταίο καλύπτει στους ενήλικες άνδρες το 60% του σωματικού τους βάρους :

    Έλλειμμα ύδατος=0,6 Kg.Σ.Β. x (1-140/Νάτριο ορού)

    Οι απώλειες ύδατος πρέπει να αναπληρώνονται με καθαρό ύδωρ. Το ιδανικό είναι να χορηγείται νερό από το στόμα, αν όμως αυτό δεν είναι εφικτό, πρέπει να δίδεται ενδοφλέβια διάλυμα γλυκόζης 5%. Ο ρυθμός χορήγησης δεν πρέπει να είναι >500 ml/ώρα επειδή σε αντίθετη περίπτωση οι σημαντικές ποσότητες γλυκόζης που χορηγούνται προκαλούν υπεργλυκαιμία, η οποία προκαλεί γλυκοζουρία και ωσμωτική διούρηση (επίταση ελλείμματος ύδατος). Αυτό οδηγεί στην ανάγκη αύξησης του ρυθμού χορήγησης των υγρών, με αποτέλεσμα και πάλι την υπεργλυκαιμία (φαύλος κύκλος). Αυτός είναι και ο λόγος που σε κεντρογενή άποιο διαβήτη πρέπει να χορηγείται οπωσδήποτε η βαζοπρεσσίνη και όχι υπότονα υγρά

    Η επάρκεια των χορηγούμενων υγρών κατά την αναπλήρωση πρέπει να εκτιμάται με βάση τα αντικειμενικά ευρήματα, όπως την αύξηση του σωματικού βάρους, της αρτηριακής και φλεβικής πίεσης, την επανεμφάνιση της φυσιολογικής σπαργής του δέρματος και την αύξηση του όγκου των ούρων. Ωστόσο λόγω της προσαρμογής του εγκεφάλου στη χρόνια υπερνατριαιμία, είναι φρόνιμο να αποκαθίσταται το έλλειμμα του ύδατος σταδιακά. Έτσι η διόρθωση του νατρίου του ορού δεν πρέπει να γίνεται με ρυθμό μεγαλύτερο από 0,5-1 mEq/L/ώρα και η Ω.Π. του ορού δεν πρέπει να μειώνεται περισσότερο από 2 mOsmol/L/ώρα. Επίσης ο φόβος της πολύ γρήγορης διόρθωσης της υπερνατριαιμίας, με διάλυμα γλυκόζης 5% δεν πρέπει να μας ωθεί στη χρήση υπότονων διαλυμάτων νατρίου, επειδή τα τελευταία παρέχουν στον ασθενή πολύ περισσότερο νάτριο από αυτό που χρειάζεται, με κίνδυνο να εμφανιστεί πνευμονικό οίδημα. Κατά την αποκατάσταση βέβαια του ελλείμματος του ύδατος δεν πρέπει να λησμονούνται οι συνεχιζόμενες υποχρεωτικές απώλειες του ασθενούς.

    Όπως αναφέρθηκε αν η υπερνατριαιμία είναι χρόνια ή άγνωστης διάρκειας και μάλιστα όταν το νάτριο του ορού είναι >160 mEq/L πρέπει να αποκαθίσταται σε περισσότερες από 2-4 ημέρες, για αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος. Έτσι το έλλειμμα του ύδατος αφού υπολογιστεί πρέπει να δίδεται, το πρώτο 1/3 της ποσότητάς του μέσα σε ένα οκτάωρο και τις επόμενες 16 ώρες του πρώτου 24ώρου το επόμενο 1/3 του ελλείμματος. Το δεύτερο 24ωρο χορηγείται το τελευταίο 1/3 του ελλείμματος που υπολογίστηκε. Σημειώνεται ότι οι εκδηλώσεις από το ΚΝΣ αναμένεται να αποκατασταθούν μετά το τέλος του πρώτου 6-8ώρου, δηλαδή μετά το τέλος της χορήγησης του πρώτου 1/3 του ελλείμματος ύδατος

    Αν υπάρχουν έντονες διαταραχές όγκου (υποογκαιμία), τέτοιες που να προκαλούν shock, πρέπει να δίδονται κολλοειδή ή ισότονα διαλύματα NaCI (0,9%) πριν δοθούν τα υπότονα που χρειάζεται οπωσδήποτε ο ασθενής. Σε ασθενείς με υπεργλυκαιμικό υπερωσμωτικό μη κετοξικό κώμα είναι προτιμότερη η χορήγηση NaCI 0,45%. Όταν υπάρχει σοβαρή διαβητική κετοξέωση (pH αίματος<7) μπορεί να δοθεί υπότονο διάλυμα NaHCO3. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως απαντούν καλά σε μικρές δόσεις ινσουλίνης (αρχικά) 0,22-0,33 IU/Kg.Σ.Β. και στη συνέχεια 7 IU/ώρα ενδομυϊκά, έως ότου η γλυκόζη του ορού μειωθεί σημαντικά (£250 mg/dl). Σημειώνεται ότι η τελευταία πρέπει να προσδιορίζεται ανά 2ωρο.

    1.6.3. Υπότονη αφυδάτωση

    Το υποογκαιμικό shock είναι αυτό που έχει την προτεραιότητα στην αντιμετώπιση ασθενών με απώλεια σημαντικής ποσότητας υπότονων υγρών. Ενδείκνυται λοιπόν αρχικά η χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCI, άσχετα από τα επίπεδα του νατρίου του ορού. Αυτό έχει πολύ μεγάλη σημασία για τους ασθενείς με υπεργλυκαιμία, όπου εξ αιτίας του ότι η γλυκόζη δε διέρχεται ελεύθερα διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών (όταν δεν υπάρχει ινσουλίνη), δεν επιτρέπει να γίνει εμφανής η σοβαρότητα της ισότονης αφυδάτωσης και το πραγματικό έλλειμμα ύδατος. Έτσι αν δοθεί ινσουλίνη χωρίς επαρκή ποσότητα υγρών, το ύδωρ εγκαταλείπει τον εξωκυττάριο χώρο και εισέρχεται μέσα στα κύτταρα (όσο η γλυκόζη μειώνεται), με αποτέλεσμα να προκαλείται υποογκαιμικό shock ή επιτείνεται το υπάρχον. Αυτό σημαίνει ότι όταν αρχίζει η αποκατάσταση μιας σοβαρής υποογκαιμίας, πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποκατάσταση του ελλείμματος του ύδατος, προτεραιότητα που είναι ίδια με αυτή που αφορά στην αποκατάσταση της καθαρής απώλειας ύδατος.

    Όπως αναφέρθηκε το έλλειμμα του ύδατος πρέπει να υπολογίζεται από τη συγκέντρωση του νατρίου του ορού. Σε υπεργλυκαιμικές βέβαια καταστάσεις η υπερτονικότητα πρέπει να εκτιμάται με βάση την επίδραση της γλυκόζης στα επίπεδα του νατρίου (διόρθωση με βάση τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης). Σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών με απώλεια υπότονων υγρών, το έλλειμμα που υπολογίζεται με βάση τη συγκέντρωση του νατρίου δεν συνεκτιμά την απώλεια του ύδατος σε ισότονη μορφή. Αυτή η ποσότητα πρέπει να εκτιμάται από τα κλινικά ευρήματα και σημεία των ασθενών (υποογκαιμία).

    Σε ασθενείς με καθαρή απώλεια ύδατος, η αποκατάσταση της υπερτονίας πρέπει να γίνεται σταδιακά. Αυτό επειδή οι επιπλοκές της γρήγορης αποκατάστασης απαντώνται πολύ συχνά και περιλαμβάνουν στα παιδιά τη σύγχυση (κατά τη θεραπεία) και την προπέτεια της πρόσθιας πηγής του κρανίου, γεγονός που υποδηλώνει εγκεφαλικό οίδημα. Αυτό μπορεί να συμβεί ακόμη και όταν το νάτριο του ορού είναι υψηλό, είναι δε οξύμωρο το πρόβλημα αυτό να αποκαθίσταται με χορήγηση υπέρτονου διαλύματος νατρίου. Η σύγχυση και το εγκεφαλικό οίδημα προκαλούνται επειδή κατά τη γρήγορη αποκατάσταση της υπότονης υποογκαιμίας, τα εγκεφαλικά κύτταρα συνεχίζουν να περιέχουν τα ιδιογενή οσμώλια, με αποτέλεσμα το κάθε υπότονο διάλυμα που χορηγείται να προκαλεί οίδημα των κυττάρων αυτών. Η επιπλοκή αυτή δε συμβαίνει, όταν η αποκατάσταση της υπερνατριαιμίας γίνεται με ρυθμό μικρότερο από 0,5-1 mEq/L/ώρα, οπότε και η θνησιμότητα είναι μηδενική, ακόμη και όταν αυτή αφορά σε παιδιά με νάτριο ορού 160 mEq/L.

    1.7. Βιβλιογραφία

    Addleman M, Pollard A, Grossman RF. Survival after hypernatremia due to salt ingestion by an adult. Am J Med 1985; 78: 176-178.

    Robertson GL, Zerbe RL. Differential diagnosis of polyuria. N Engl J Med 1982; 307: 125-126.

    Ross EJ, Cristie SBM. Hypernatremia. Medicine 1969; 48: 441-473.

    Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in elderly patients. A heterogeneous, morbid and iatrogenic entity. Ann Intern Med 1987; 107: 309-319.

     

     

 

Ακτινογραφίες στο σπίτι

Ακτινογραφίες στο σπίτι χωρίς μετακίνηση και ταλαιπωρία του ασθενούς με χρήση ψηφιακής τεχνολογίας. Εμφανίζονται ψηφιακά τη στιγμή της επισκεψης και στέλονται με e-mail για διάγνωση.


Εξετάσεις αίματος

Μέσα σε λίγα μόνο λεπτά ο γιατρός κατά τη διάρκεια της επίσκεψης έχει στη διάθεσή του μια σειρά από σημαντικές εξετάσεις:

Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνη, anion-gap, αέρια αίματος, γαλακτικό οξύ, χρόνο προθρομβίνης, INR, τροπονίνη, BNP.

Οι εξετάσεις αυτές του επιτρέπουν να διαμορφώσει ολοκληρωμένη άποψη για την κατάσταση του ασθενούς και να αντιμετωπίσει άμεσα κάθε επείγουσα διαταραχή (π.χ. διαταραχές των ηλεκτρολυτών, υπεργλυκαιμία κ.λπ.) ή να διαγνώσει έγκαιρα σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου σε αρχικό στάδιο, αναπνευστική ανεπάρκεια με υπερκαπνία κ.λπ.)

 
© Copyright HOMED 2003 All rights reserved