ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ

Εντερικη σιτιση

Εντερική διατροφή, νηστιδικός σωλήναςΕντερική σιτιση είναι η χορήγηση θρεπτικών ουσιών κατ’ ευθείαν στο έντερο του ασθενούς, παρακάμπτοντας το ανώτερο πεπτικό σύστημα (στοματική κοιλότητα, στοματοφάρυγγας, οισοφάγος, στόμαχος).

Συνιστάται σε ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού γαστροοισοφαγική παλλινδρόμηση με συνέπεια τον κίνδυνο εισροφήσεων και σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση πρέπει να παρακαμφθεί το ανώτερο πεπτικό.

Η εντερική σιτιση γίνεται μέσω καθετήρα που τοποθετείται στο δωδεκαδάκτυλο ή στην αρχή της νήστιδας. Αυτό μπορεί να γίνει με τρεις τρόπους:

  1. Διεγχειρητική νηστιδοστομία.
  2. Μέσω γαστροστομίας.
  3. Με ρινονηστιδικό καθετήρα.

Οι δύο πρώτες μέθοδοι είναι επεμβατικές, ενώ η τρίτη είναι αναίμακτη. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι μη επεμβατικής τοποθέτησης καθετήρων εντερικής διατροφής:

  1. Με τη βοήθεια γαστροσκοπίου και λαβίδας βιοψίας.
  2. Οδηγούμενοι από εξωτερικό μαγνήτη.
  3. Με ανίχνευση του ΡΗ.
  4. Με ανίχνευση εσωτερικού μαγνήτη.
  5. Ακτινοσκοπικά.

Με τη βοήθεια γαστροσκοπίου και λαβίδας βιοψίας

Ο ενδοσκόπος συλλαμβάνει με λαβίδα βιοψίας την άκρη του καθετήρα εντερικής διατροφής και προωθεί και τα δύο μαζί μέσα στο δωδεκαδάκτυλο. Ακολούθως αποσύρει σταδιακά το ενδοσκόπιο από το δωδεκαδάκτυλο, ενώ προωθεί τη λαβίδα της βιοψίας για να παραμείνει ο καθετήρας στη θέση του. Τέλος, αποσύρει και τη λαβίδα. Τα στάδια αυτά μπορούν να επαναληφθούν όσες φορές χρειάζεται, ώστε να προωθηθεί ο καθετήρας αρκετά βαθιά. Για καλύτερα αποτελέσματα ο καθετήρας καθηλώνεται προσωρινά με ένα ειδικό clip.

Πλεονεκτήματα:

  • Η διαδικασία είναι γρήγορη.
  • Η επιτυχία είναι σχεδόν 100%.

Μειονεκτήματα:

  • Η διαδικασία γίνεται μόνο στο νοσοκομείο.
  • Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε γαστροσκόπηση.
  • Συχνά ο καθετήρας φεύγει από τη θέση του, καθώς το γαστροσκόπιο αφαιρείται από το στομάχι και τον οισοφάγο.

Με τη βοήθεια εξωτερικού μαγνήτη

Πρόκειται για ειδικούς καθετήρες εντερικής διατροφής,  διαμέτρου 14CH και μήκους 90cm, οι οποίοι φέρουν στο άκρο τους μαγνήτη και στο εγγύς άκρο τους ενδεικτική λυχνία (led). Για την καθοδήγησή τους χρησιμοποιείται ισχυρότατος εξωτερικός μαγνήτης. Όταν ο μαγνήτης έλκει το άκρο του καθετήρα, ανάβει η ενδεικτική λυχνία.

Μαγνήτης για τοποθέτηση καθετήρα εντερικής διατροφήςΤοποθετείται πρώτα ο σωλήνας όπως ένας κοινός ρινογαστρικός καθετήρας, μέχρι κάτω από το καρδιακό στόμιο του στομάχου. Στη συνέχεια, ο γιατρός ή κάποιος βοηθός τοποθετεί τον εξωτερικό μαγνήτη στο επιγάστριο, μέχρι να ανάψει η ενδεικτική λυχνία. Ακολούθως ο ρινογαστρικός καθετήρας προωθείται, ενώ ο εξωτερικός μαγνήτης οδηγεί το άκρο του στο πυλωρικό άντρο.

 

 

 

Φωτεινή ένδειξη έλξης του σωλήνα εντερικής διατροφής

Στο σημείο αυτό ο καθετήρας εντερικής διατροφής πρέπει να περάσει τον πυλωρό. Το πυλωρικό στόμιο συνήθως έχει κατεύθυνση προς τα πίσω, καθώς το δωδεκαδάκτυλο είναι καθηλωμένο στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ το στομάχι κρέμεται από το έλασσον επίπλουν.

Γι’ αυτό συνιστάται να τοποθετείται ο μαγνήτης περίπου στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή ή στην υποπλάτιο χώρα

 

 

Ταινίες ελέγχου σωστής τοποθέτησης του σωλήνα εντερικής διατροφήςΤαινίες δείκτες ανίχνευσης του PH, χρησιμοποιούνται για να γνωρίζει ο γιατρός πότε ο καθετήρας πέρασε το στομάχι.

 

Το PH του στομάχου στο άντρο είναι γύρω στο 4, στο άντρο περίπου 6, στο βολβό γίνεται ουδέτερο και στην τέταρτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου γίνεται αλκαλικό, περίπου 7,4 λόγω της παρουσίας χολής.

 

Η ταινία δείκτης έχει χρώμα ανοικτό πράσινο, υγρό από την περιοχή του άντρου παίρνει χρώμα βαθύ πορτοκαλί, με υγρό από το βολβό γίνεται κίτρινη, με υγρό από το βολβό πράσινη και με υγρό από την 4η μοίρα του δωδεκαδακτύλου ή τη νήστιδα, παίρνει χρώμα βαθύ πράσινο.

Όταν ο καθετήρας εντερικής σιτισης βρίσκεται στο άντρο ή στο βολβό, μπορεί να μην είναι δυνατόν να αναρροφηθεί υγρό. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να γίνεται έγχυση μικρής ποσότητας νερού (4-5cc) και μετά αυτό να αναρροφάται και να εξετάζεται.

Προσοχή: Αν γίνουν επανειλημμένες τέτοιες προσπάθειες στο βολβό πολύ σύντομα, ο βολβός ξεπλένεται, δεν έχει πλέον όξινο υγρό και το αναρροφούμενο υγρό είναι νερό της βρύσης, που δίνει στην ταινία-δείκτη χρώμα πράσινο! Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη εντύπωση ότι ο καθετήρας βρίσκεται στο δωδεκαδάκτυλο! Για ασφάλεια καλό είναι πάντα να γίνεται ακτινογραφία επιβεβαίωσης.

Θεωρώ ότι η μέθοδος αυτή είναι εξαιρετικά ευφυής και αξίζει συγχαρητήρια σε αυτόν που την επινόησε. Είχα ακούσει για τις προσπάθειες που γίνονταν το 1997 και δεν πίστευα ότι θα έφθαναν σε αποτέλεσμα. Το αποτέλεσμα είναι πολύ ενθαρρυντικό.

Πλεονεκτήματα:

  • Ο ασθενής δεν υποβάλλεται σε γαστροσκόπηση.
  • Η διαδικασία μπορεί να γίνει οπουδήποτε (στο σπίτι του ασθενούς).
  • Δεν απαιτεί δαπανηρό εξοπλισμό και σοβαρή εξειδίκευση.

Όμως υπάρχουν μειονεκτήματα:

  • Δεν είναι βέβαιο πόσο εύκολα και αν ο καθετήρας θα περάσει το πυλωρικό στόμιο.
  • Αντενδείκνυται σε ασθενείς με βηματοδότη.
  • Δεν υπάρχουν προς το παρόν καθετήρες με διάμετρο μικρότερη από 14CH

Η προσωπική εμπειρία:

Δοκίμασα τον καθετήρα σε πολλά περιστατικά με ακρότατη υπομονή και επιμονή. Έχω περάσει μέχρι και οκτώ συνεχόμενες ώρες πάνω από τον ίδιο ασθενή! Δοκίμασα και την προετοιμασία του ασθενούς με γαστροκινητικά φάρμακα (metoclopramide, erythromycin). Δοκίμασα τον καθετήρα και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Παρ’ όλο που η παρεμβολή του ισχυρού μαγνήτη εκτρέπει τις ακτίνες-χ και παραμορφώνει εντελώς την ακτινοσκοπική εικόνα στο monitor, μπόρεσα να παρακολουθήσω τη συμπεριφορά του άκρου του καθετήρα, όταν βρισκόταν στο άντρο και το βολβό: Ο καθετήρας είναι δύσκαμπτος.

Το να βρίσκεται κοντά στο πυλωρικό στόμιο δεν σημαίνει οτι θα περάσει. Καθώς προωθείται, δημιουργεί μία πτυχή στο στομάχι και καθηλώνεται εκεί. Αυτό σίγουρα θα είναι πιο έντονο όταν η διαδικασία γίνεται τυφλά, χωρίς ακτινοσκοπικό έλεγχο. Δεν ξέρει κανείς πότε να σπρώξει και πότε να περιμένει.

Σε μερικές περιπτώσεις ο καθετήρας εντερικής διατροφής έμπαινε στο βολβό (1η μοίρα του δωδεκαδακτύλου) και σφήνωνε στη γωνία. Σημειωτέον ότι η γωνία μεταξύ πρώτης και δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου είναι συχνά οξεία και οι καθετήρες δυσκολεύονται να περάσουν.

Αυτά με οδήγησαν να εγκαταλείψω προς το παρόν τη μέθοδο. Θεωρώ όμως ότι αν εξελιχθούν οι καθετήρες, αν δηλαδή γίνουν λεπτότεροι και με άκρο εύκαμπτο ώστε να γλιστράει ευκολότερα στο βολβό, η μέθοδος αυτή μπορεί να έχει σημαντικά μεγαλύτερη επιτυχία.

Με ανίχνευση του PH

Η μέθοδος ελέγχου του pH στο αναρροφούμενο υγρό, αποτελεί τμήμα της μεθόδου τοποθέτησης με εξωτερικό μαγνήτη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και με άλλες μεθόδους τοποθέτησης, ακόμη και τυφλά. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα.

Με ανίχνευση εσωτερικού μαγνήτη

Σωλήνας εντερικής διατροφής, απεικόνιση στην οθόνηΥπάρχουν καθετήρες εντερικής διατροφής που έχουν στην άκρη του οδηγού τους μικρό μαγνητικό άκρο. Ένα όργανο που μοιάζει με ποντίκι υπολογιστή τοποθετείται πάνω στην κοιλιά του ασθενούς.

Καθώς προχωράει ο καθετήρας, το “ποντίκι” ανιχνεύει τη θέση του, στέλνει τις πληροφορίες σε υπολογιστή και ειδικό λογισμικό δημιουργεί γράφημα στην οθόνη που δείχνει την πορεία του άκρου του καθετήρα σε τρεις διαστάσεις!

Εντυπωσιακό! Το είδα για πρώτη φορά σε διεθνή έκθεση στις Βρυξέλλες τον Απρίλιο του 2005. Στην έκθεση το επιδείκνυαν σε ένα ομοίωμα στομάχου και δωδεκαδακτύλου από plexi glass. Φυσικά περνούσε χωρίς την παραμικρή δυσκολία.

Όμως -δυστυχώς για την τοποθέτηση των καθετήρων και ευτυχώς για τη φυσιολογία του ανθρώπινου σώματος- το στομάχι στην πραγματικότητα δεν είναι από plexi glass και έτσι, τα πράγματα είναι πιο δύσκολα.

Ακτινοσκοπικά

Ακτινοσκοπική τοποθέτηση σωλήνα εντερικής διατροφήςΟ ασθενής τοποθετείται στον ακτινοσκοπικό θάλαμο. Εισάγεται ο καθετήρας εντερικής διατροφής σαν απλός ρινογαστρικός. Στη συνέχεια προωθείται στο στομάχι και από εκεί στο δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα, ενώ η θέση του ελέγχεται ακτινοσκοπικά με τη βοήθεια διαλύματος γαστρογραφίνης.

Πλεονεκτήματα:

  • Εφ’ όσον έχει αποκτηθεί εμπειρία και χρησιμοποιούνται κατάλληλοι καθετήρες και οδηγοί, η διαδικασία είναι γρήγορη και χωρίς ιδιαίτερη ταλαιπωρία για τον ασθενή.
  • Ο ασθενής δεν υφίσταται γαστροσκόπηση και δεν χρειάζεται νάρκωση.
  • Η τελική θέση του καθετήρα επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά.

Μειονεκτήματα:

  • Απαιτείται ακτινοσκοπικός θάλαμος.
  • Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται, έστω για λίγη ώρα στο νοσοκομείο.
  • Ο ασθενής δέχεται ακτινοβολία. Όμως στα σύγχρονα ακτινοσκοπικά μηχανήματα, η δόση που δέχεται ο ασθενής είναι ελάχιστη.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *